Dům obchodu a služeb
Výpočetní technika
Ordinace dětská lékařka
Občerstvení Cukrárna
Zootera
Repasovaná výpočetní technika
Ordinace dětská lékařka
Úvodní stránka
Fotogalerie
Dokumenty ke stažení
Důležitá oznámení
Očkování Injekce
Rady pacientům
Napište nám
Žádost o lékařské vyšetření pacienta
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Požadované vyšetření
Datum:
Vyplňte datum ve formátu dd.mm.rrrr
Důvod vyšetření:
Nutno vyplnit důvod žádosti
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné:
KOMPAS Milevsko, Dům obchodu a služeb, Komenského 1219, 399 01 Milevsko
mail: kompas@milevsko.cz http://kompas.milevsko.cz tel/fax: 382 52 13 14
Sdružení českých spotřebitelů udělilo společnosti Kompas Milevsko s.r.o. Národní cenu Spokojený zákazník